公务员医改路在何方

中国取消公费医疗的改革终于接近尾声。

近日，北京市人力社保局副巡视员张大发透露，2013年，33万中央单位公务员将纳入城镇职工医保。此前，北京市市级公费医疗人员并入职工医保的改革工作已于2012年1月1日启动。至此，内地31个省份(直辖市)中，已有24个省份(直辖市)全面取消公费医疗，比例达80%。

“公费医疗退出历史是必然的。”中央财经大学保险学院教授、中国社会保障研究中心主任褚福灵接受记者采访时表示。

但并不乐观的是，政府虽然支付高额的改革资金成本，但公务员的超国民待遇仍可能变相保留，只不过“从吃财政变成了吃医疗保险”。

以北京为例，记者根据北京市平谷区改革试点的数据推算，北京市的公费医疗改革，政府至少要拿出2亿元以上，为这项涉及市属公务员、事业单位、公立医院、高校教职22万人的改革埋单。以此比例估算，全国公费医疗改革的增加支出大约50亿元左右。

换来的是，2012年以后包括北京在内的24个省市，再不用担心“公费医疗”这个无底洞，政府的责任将仅限于缴纳参保人员工资总数的10%到医保统筹基金，如报销费用不够，原则上不再增加，由医保基金支付。

财政压力是改革动力

“公费医疗”是指国家通过医疗卫生部门，向国家工作人员提供免费医疗及预防服务的一项社保制度。这一制度建立于1952年，当时中国城市医疗体制由公费医疗和劳保医疗两部分组成，职工医疗费用分别由财政资金和企业支付来承担，个人无须付费。

“在过去的公费、劳保体制下，主要存在的问题表现为医疗费用由国家和企业分别包揽，缺少机制去有效地制约过度消费；医疗费用增长过快，明显地超过了社会经济承受能力。更严重的是，过去的职工医疗保险，尤其是劳保，是以企业为单位的保险系统，先天性地缺少抗风险能力。”北京大学光华管理学院卫生经济与管理学系主任、北京大学中国医药经济研究中心主任刘国恩教授告诉记者。

这种过度医疗的现象有许多更为通俗而生动的说法，比如“一人得病，全家吃药”、“小病大看”等。数据显示，1978年全国职工医疗费用为27亿元，1997年增加到774亿元，增长了28倍，年递增约19%，而同期财政收入只增长了6.6倍，年递增约11%。

1998年12月，国务院发布《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，规定所有用人单位(包括机关事业单位)及其职工，全部要参加城镇职工基本医疗保险。这个计划经济体制下的城市医疗保障制度在运行长达 40多年之后，开启了转向医保的改革。企业职工医保随着国企改制的大潮流迅速推进，而公务员等人群的公费医疗改革却步履迟缓。

近年来，在公费医疗彻底取消之前，由于财政负担过重，各地都对公费医疗先后出台过一些实施细则和约束浪费的机制。例如，北京市在2000年出台《关于进一步深化公费医疗改革有关问题的通知》，提出按保障人数定额管理的办法，以实现公费医疗开支总量控制，并制定了公费医疗享受人员医疗费用负担标准：年度门诊费小于等于3000元，职工个人负担20%，超过3000元以上部分，个人负担10%；年度住院医疗支出小于等于1万元，职工个人负担10%，超过1万元以上部分，个人负担6%；退休人员个人负担比例为在职职工的50%。

然而这些措施约束力并不强，并且由于公费医疗存在花费越高、个人承担的费用比例越低的制度设计弊端，使得“小病大看”等现象非常普遍。一些医疗单位在利益的驱动下，大量经销贵重药、进口药，甚至经销营养滋补品、非医疗用品；盲目进口和使用CT、核磁共振等高档医疗设备。

这些体制性弊端加大了政府的财政负担，也加剧了社会不公。正如政府有关部门人士所说，公费医疗彻底取消并入医保，是财政压力逼出来的。一组公开数据显示，2009年，北京市人均医疗卫生费用为4179.87元，平均个人负担比例为26.2%，而2010年北京市公费医疗实际支出26.2亿元，比2009年增长6.27%，以北京市享受公费医疗的22万人数来计算，人均医疗费用超1.1万元。公职人员与普通职工在医疗保险方面的待遇不公显而易见。

仍享补充保险

“改革后我们跟普通职工一样拿社保卡，缴费比例和报销比例都一样，”在北京市城管局工作的张勇(化名)对记者说，“优点就是看病不再限于单位指定的一家医院，可以在全市19家A类医保定点医院任选4个，并且持卡就医可实现即时结算，也不用自己垫付医药费。缺点是每月得扣一点钱，医保起付线以下部分要自己掏。”

据北京市人力资源和社会保障局医保处处长蒋继元介绍，为顺利推进改革，“按照国家相关政策，公费医疗人员并入职工医保后，还可享受补充医疗保险。”即市财政将为原公费医疗人员的基本医疗保险自付费部分进行“二次报销”。其目的是为了使原公费医疗享受人群的医疗保障待遇不降低。

北京市政协一位工作人员告诉记者，“确实有补充医疗保险，但是缴纳的数额并不大，而且许多企业也为员工缴纳补充医疗保险。”

据了解，北京市市属单位参加基本医疗保险的费用由用人单位和职工个人共同按月缴纳。单位缴纳全部职工缴费工资基数之和的10%(含1%的大额互助资金)，个人缴纳上一年度月平均工资的2%和3元大额互助资金。与普通职工医保不同的是，单位还将为职工缴纳3%的补充医疗保险。相应的二者在医疗待遇上也有一定差距。

褚福灵强调，“公费医疗改革不是要降低谁的待遇水平，而是为了给职工提供更加充分的医疗保障，这是医保改革过程中应该坚持的原则。”

“职工医疗保险缴费基数是与工资收入挂钩的，在公务员工资收入比企业职工高的情况下，单独要求降低医疗待遇是不现实的。”中国人民大学劳动人事学院社会保障系主任仇雨临教授甚至表示，“一个大学生、研究生通过公开考试成为公务员，他在人力资本的投入上要远远高于其他一些企业职工，收入高一点，医疗待遇好一点也是应该的。”

对于公费医疗人群参保后，仍将享受比普通职工医保更高的特殊待遇，仇雨临认为，“各国给予公务员额外医疗福利是普遍现象，改革要看到并轨在制度层面的进步。”

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